第15回燃料電池シンポジウム総合お申込フォーム

「会員」については、FCDICの「 会員名簿」をご参照下さい。 「正会員」は企業・機関単位、「特別会員」はグループ単位、学術会員」は個人単位です（ご不審の点はお問い合わせ下さい）。

「複数登録ご希望」の場合、最初の方のデータを送信した後、画面の「前の画面に戻る」ボタンもしくはブラウザのBackボタンで送信前の状況に戻り、次の方のデータを送信してください。

項目に*のついた項目は必須です。なお、以下にご記入いただく個人情報の取り扱いについては「Privacy Policy」をご参照ください。

シンポジウム参加者データ

会員/非会員/学生*

会員　　　　 非会員 　　　　 学生

参加形態*

一般聴講者or共同発表者 講演者（オーラル/ポスター）

懇親会*

参加 不参加

氏名(漢字など）* 

例：東京　太郎

氏名かな（全角）*

例：とうきょう　たろう

E-mail（半角）*

携帯・PHSのメルアド不可
確認のため再度記入をお願いします

参加者所属企業・機関データ

企業名・機関名*

 (株)等使用、「所属無し」も記入可

同上かな（全角）*

 (かぶ)等無し/先頭8文字程度で可

参加者の部署/Gr*

 例：開発部 計測課 熱計測Gr、「所属無し」も記入可

連絡先データ

郵便番号*（半角)

〒  例：101-0052

住所1*

 例：東京都千代田区神田小川町2-1-7

住所2 (ビル・階など)

 例：日本地所第7ビル5F

Tel (半角）*

 例：03-3296-0935

Fax (半角）*

 例：03-3296-0936/「無し」も記入可

お支払い関連データ    4月30日（水）24時までに送金頂いた場合、早期参加料金適用となります。

参加費お支払い*
(参加料金表)

 利用金融機関 支払予定 コメント
銀行利用
郵便利用
その他

振込・振替済み

 振り込み日を「支払い詳細欄」にご記入下さい。
    (例：a月b日振り込み済み)

近日中に振込・振り替え

大略の支払い予定日を「支払い詳細欄」にご記入下さい。
    (例：a月b日ごろ指定の口座へ)

請求書到着後、振込・振り替え

請求書着後の大略の支払予定を「支払い詳細欄」にご記入下さい。
     (例：請求書着10日後ごろ指定の口座へ)

上記以外の支払い希望(利用金融機関を[その他]とされた場合も）

お電話でお問い合わせ下さい。
「支払い詳細欄」には、電話でご連絡頂いた支払条件等をご記入下さい。

支払い詳細欄*

参加証について         4月7日より参加費入金の確認が出来た方から順次参加証をお送りします。
                              なお5月12日までに参加証がお手元に届かない場合、下記にお問い合わせ下さい。

[お問い合わせは03-3296-0935へ]

[複数参加者に対する請求書を纏めた請求書が必要な場合、連絡ご担当者、などの連絡事項は下記通信欄へご記入下さい]

通信欄

(1)ご記入にミスや漏れが無いか再度ご確認下さい。
(2)送信情報をお手元に残して頂くため、「インターネット画面」の印刷をおすすめします。

(3)「送信」 ボタンを押してお申し込みください。
(4)送信後、記入ミスにお気づきの際は、「通信欄」にその旨記載し、再送信をお願いします。

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