FCDIC会員    非会員 　　　　 学生             触媒学会

触媒学会会員の方のみ記入(記入欄を誤って消した場合、「F5」を押すと現れます）

学協会等の加入無し
燃料電池推進協議会 (公社）電気化学会  燃料電池研究会 SOFC研究会 (一財）新エネルギー財団
(国研）新エネルギー・産業技術総合開発機構 （一財）エネルギー総合工学研究所 （一社）電気学会
（一財）石油エネルギー技術センター 日本イオン交換学会 （一社）日本ガス協会 （一社）触媒学会
（一社）日本機械学会 （一社）日本エネルギー学会 FC懇談会 （一社）日本電機工業会 埼玉県
（公社）高分子学会 （一財）日本自動車研究所 （一社）水素エネルギー協会 神奈川RandD推進協議会
(地独）東京都立産業技術研究センター （一社）触媒学会燃料電池関連触媒研究会
（一財）大阪科学技術センター 再生エネルギー協議会 東京都

懇親会参加  懇親会不参加

例：電池　太郎

例：でんち

携帯・PHSのメールアドレス不可
確認のため再度記入をお願いします

 例：（一社）燃料電池開発情報センター、「なし」も記入可

 例：ねんりょうでんち、(いっしゃ)、(かぶ)、(ざい)等抜きで、先頭8文字程度で可、「なし」も記入可

 例：製造部 新製品開発課、 工学部エネルギー専攻、「なし」も記入可

 例：課長、教授、DrMr学年など、「なし」も記入可

〒  例：101-0063 郵便番号を打込み概略住所が下欄に現れた場合、続いて丁目･番地を打込んで下さい

 例：東京都千代田区神田淡路町1-19 (1-19は半角)

 例：お茶の水ビジネスビル1F

 例：03-6206-0231(この番号は、シンポジウム問合せ電話番号です）

 例：03-6206-0232(この番号は、シンポジウム連絡FAX番号です）、「なし」も記入可

送付必要        送付不要

申し込み済みの各参加者名と取り纏めご担当者様の郵送先を、下の通信欄にご記入下さい

領収書については、銀行が発行する「振込金受領証」あるいは郵便局が発行する「振込票兼受領証」で領収書に代えさせて頂きます。